E di come la sicurezza deve passare attraverso processi precisi e invalicabili

L’incredulità, gli occhi sbarrati di fronte alle prime notizie.
I brividi veri, quelli che ti scuotono fin dentro le ossa, quando ti rendi conto che potrebbe non essere stata una tragedia imprevedibile, ma c’è il tragico sospetto che sia stata frutto di decisioni od omissioni umane. 

Ero indeciso se scrivere queste parole. 

Non sono un esperto di funivie, non voglio sputare sentenze già troppo proclamate da ogni dove. 

Non voglio condannare e puntare il dito, non spetta a me. 

Vorrei solo analizzare le possibili soluzioni in termini di procedure.

Non quelle “a caldo”. Quelle saranno una danza di controlli a tappeto. 

Abbiamo oltre 1477 impianti a fune in Italia.

In quanti altri luoghi potrebbe ancora accadere?

Quanti altri boati immensi e innaturali potrebbero interrompere la quiete di quei paesi? 

Si susseguiranno verifiche, analisi, manutenzioni straordinarie. 

Se qualcun altro (e mi auguro proprio di no) aveva avuto la malaugurata idea di omettere dei controlli di sicurezza del genere, si sarà spaventato a morte pensando alle ben più gravi conseguenza a cui sarebbe andato incontro. 

Quindi, come ti dicevo, non importa molto la soluzione “a caldo”, ma quella a freddo, quando si saranno calmate le acque. 

Quando il boato assordante avrà finito di riecheggiare nelle nostre orecchie e ci sarà un altro problema all’ordine del giorno. 

Le soluzioni a lungo termine: quelle che davvero possono evitare le disgrazie

Facciamo una piccola premessa. 

Com’è fatta una funivia?

La faccio semplice, semplicissima, senza usare termini eccessivamente tecnici.
C’è un cavo grande come un braccio, il cavo PORTANTE.

Quello non si romperà “mai”, perché è progettato per resistere a forze molto superiori e viene controllato periodicamente. 

Quel cavo rimane fisso, con la funivia letteralmente appesa. 

E infatti non si è rotto quello. 

Poi ci sono i cavi TRAENTI. 

Sono quelli più sottili che si vedono di fianco. Tirano su e giù la funivia, attaccati ai motori veri e propri. Se quei cavi si rompono è un potenziale pericolo, perché la funivia potrebbe cominciare a scorrere sul cavo portante (ed è quello che è presumibilmente è successo a Stresa). 

Per evitare questo scenario c’è il FRENO. 

Ganasce che si agganciano con forza al cavo traente quando la funivia è ferma alle stazioni e che vengono rilasciate quando si deve muovere. 

Freno che in caso di pericolo diventa protagonista. 

In caso di brusche accelerazioni, calo di tensione, interruzione della corrente elettrica, guasti… diventa un FRENO DI EMERGENZA che blocca immediatamente la cabina, scongiurando la tragedia. 

Durante le operazioni di manutenzione però il freno potrebbe dare fastidio. Per questo c’è una FORCHETTA che tiene aperte le ganasce. 

SOLO CON LE CABINE VUOTE
SOLO PER IL TEMPO NECESSARIO per fare i controlli.

Solo-con-le-cabine-vuote.

Queste cinque parole mi rimbombano in testa e sono come cinque pugni in faccia. Fanno un male cane. 

A Stresa questa forchetta si sospetta che sia stata lasciata inserita, tenendo aperte le ganasce e impedendo il funzionamento del freno di emergenza, per evitare lavori di manutenzione e tenere fermo l’impianto.
Se questo è vero, da chi è stato fatto e perché, lo determineranno le doverose e minuziose indagini, ma per quello che ho da dire io in questo momento, è sufficiente questa ipotesi.  

Però… non è questo TUTTO il problema, c’è dell’altro. 

Poi, sembra sempre al momento come ipotesi credibile, che la reale causa scatenante è stata la rottura del cavo traente (che andrà comunque indagata perché un cavo non si deve rompere così), ma da sola non avrebbe causato nulla se non l’intervento del freno di emergenza. 

Ed è peggio. 

IL VERO PROBLEMA: la soluzione “a freddo”

Prima di tutto, sarà che sono abituato a pensar male per via del mio lavoro, ma la vera domanda che si fa anche un non addetto ai lavori è:

Quante altre funivie, in Italia e nel Mondo, hanno funzionato per anni con la “forchetta” inserita? 

Quante altre stragi sono state evitate per miracolo? 

E quante altre stragi potrebbero accadere se non si fa nulla? 

Questi pensieri, come ti dicevo, porteranno ad una soluzione “a caldo” che tappezzerà di controlli e verifiche la maggior parte degli impianti e che “metterà la strizza” a chi poteva avere avuto la stessa idea di queste persone.

Ma purtroppo queste sono le classiche lacrime del coccodrillo.

Quel sentimento forte, pesante come un macigno, che porta a voler spaccare tutto e agire immediatamente per impedire che una cosa così orribile possa ricapitare. 

Poi però passa il tempo, quel tempo che ha il potere di sfumare i contorni, di lenire le ferite. Quel tempo che ti permette di sopravvivere. 

Purtroppo è lo stesso tempo che permette che queste disgrazie ricapitino. Magari non nello stesso modo. 

Ma permettere che ricapitino. 

E chiunque abbia un’attività, un’azienda ha il dovere, verso se stesso prima di tutto, e poi verso i suoi dipendenti e clienti, di fare il possibile per limitare le probabilità che accadano questi errori.

PREVENIRE QUESTI ERRORI NEL FUTURO

L’errore umano può capitare. 

Gli esseri umani prima o poi sbagliano, questo è scontato nell’ambito della Safety: ci sono tabelle per ogni attività umana di un pilota, macchinista, che prevedono esattamente ogni quante ore una persona ignorerà un cicalino, una spia rossa, un allarme. 

È matematico, probabilistico: anche involontariamente, un uomo sbaglia. 

Il problema è quando non si tratta di errore ma di scelta consapevole

In questo caso sembra che non ci sia una soluzione. 

C’è lo sdegno, la vergogna, la difficoltà nel capire le dinamiche che hanno spinto ad un gesto così irresponsabile. 

Ma non è vero che non esiste una soluzione. 

Ce ne sono addirittura due. 

LA SOLUZIONE TECNOLOGICA 

In termini tecnici, una funivia dove è installata questa “FORCHETTA” è un 

sistema DEGRADATO

le sue funzionalità di sicurezza non sono presenti o comunque non sono garantite a livello di efficacia, per cui il sistema è pericoloso.
Siccome in caso di una funivia si tratta ancora di sistemi elettromeccanici, viene considerata un “Sistema Semplice”, per il quale si può raggiungere quella che è chiamata Sicurezza di Prodotto o PRODUCT ASSURANCE. 

Tramite analisi, progettazioni, simulazioni si riesce a rendere il sistema, se non matematicamente, almeno probabilisticamente sicuro. 

Gli incidenti nei sistemi elettromeccanici sono molto rari e il più delle volte causati dagli errori umani di cui abbiamo parlato. 

Posso immaginare quindi che la prima soluzione sarà di tipo tecnologico e meccanico. 

Verrà proprio impedito l’utilizzo di questa famigerata “FORCHETTA”, oppure verrà trovato un altro sistema per far viaggiare la funivia solo con cabine vuote in caso di manutenzione. 

Oppure dovrà essere modificato il sistema di blocco delle ganasce: facendo come succede in ambito avionico o in altri sistemi, quando questa forchetta è inserita (SE verrà mantenuta nella forma attuale), ci dovrà essere un segnale sonoro, visivo, meccanico che lo evidenzi in maniera inequivocabile, a prova di incapace. 

Hai presente le famose strisce rosse “REMOVE BEFORE FLIGHT” appese fuori da un aereo prima del decollo, da rimuovere appunto prima del volo?

Ecco, quello è il concetto. 

Potrebbe esserci un suono forte e inequivocabile causato dalla presenza della forchetta, oppure andrà fissata ad un grosso cartello o un altro dispositivo rosso, ingombrante e impossibile da ignorare. 

Ci potrebbe essere un sistema di blocco delle porte per evitare che salgano passeggeri. 

In poche parole: 

il sistema degradato deve essere segnalato o reso impossibile da usare, volenti o nolenti

LA SOLUZIONE SOFTWARE

Nel mondo dei sistemi basati su Firmware o Software Embedded, sempre più presenti nelle nostre vite, questo non basta!

Nel campo del codice, che oramai pervade ogni ambito, compreso quello delle funivie immagino così come tutti i sistemi elettromeccanici, purtroppo questo non è sufficiente. La soluzione del “Remove before flight” non è applicabile agli infiniti guasti che possono capitare a un’applicazione con una componente informatica. 

È complessa e con troppi livelli di profondità. 

Milioni e milioni di righe di codice. 

Applicazioni e programmi che interagiscono tra loro. 

Le variabili da controllare sarebbero quasi infinite e questo le rende davvero difficili da gestire e dominare. 

Ancora peggio se, come purtroppo nel caso della funivia, si travalica il confine dell’errore umano. 

E si precipita nell’inferno della scelta consapevole. 

Tutto si può manomettere se c’è il dolo, l’intenzione pianificata di compiere un gesto preciso. 

Aspetta. So cosa stai pensando. 

“Mi hai fatto leggere tutto questo articolo, arrivare fin qua… per dirmi che non esiste una soluzione efficace??” 

La soluzione esiste, non preoccuparti.

LA SICUREZZA DI PROCESSO 

Dopo le soluzioni “a caldo” di cui abbiamo parlato, pian piano si tornerà alla normalità. 

Ma per non rendere inutile tutto questo dolore bisognerebbe intervenire in maniera definitiva, agendo sul PROCESSO. 

Una cosa del genere non deve accadere perché a bloccarla ci devono essere una serie di impedimenti, diciamo burocratici per intenderci, per evitare che si ripeta in futuro. 

Più il sistema è complesso, più è all’avanguardia e implica quindi la presenza di un software, più la probabilità dell’errore diventa una scheggia impazzita e incontrollabile. 

I sistemi e le procedure che la gestiscono non possono essere gli stessi che a fatica tengono a bada i sistemi elettromeccanici. 

Per questo motivo, bisogna passare dal concetto di Sicurezza di Prodotto a quello di Sicurezza di Processo, in inglese PROCESS ASSURANCE.

 I concetti di base sono pochi e fondamentali: 

1) Controlli incrociati

La regola è molto semplice: uno fa, un altro controlla. 

Il famoso concetto che quattro occhi vedono meglio di due. 

Con un continuo controllo incrociato, in cui tutti hanno le stesse responsabilità, le probabilità di errore e di sabotaggio, si riducono notevolmente. 

In ambito avionico, si fa da sempre così ed è anche per quello che ci sono due piloti: per controllarsi a vicenda. 

2) Checklist

Ognuno di noi ha la sua esperienza, le sue conoscenze, le sue idee. 

Come si fanno i controlli, cosa si controlla e in quale ordine? 

Ognuno di noi farebbe controlli diversi. 

Da qui nasce la necessità di un deus ex machina che porti alla soluzione predefinita e ottimale. 

Per cui ecco le checklist: liste di controlli da fare e da spuntare, precise, ingegnerizzate, uguali per tutti, in tutto il mondo. 

A prova di errore, a prova di distrazione e stress, a prova di imbecille. L’unico modo per essere sicuri che i controlli vengano fatti, sempre nello stesso modo, da chiunque. 

Rimanendo sempre nell’ambito delle strette procedure che regolamentano gli strumenti degli aerei, ci sono checklist ben precise da seguire per ogni fase del volo (e prima di iniziare il volo). Ci sono lunghe check-list (così lunghe da essere veri e propri quaderni) solo per le operazioni anormali, ovvero come gestire situazioni di emergenza. 

È tutto prestabilito e ben poco è lasciato alla volontà del pilota. 

3) Verifiche indipendenti

L’ultimo passaggio è quello di Enti di Verifica esterni, autonomi, che facciano controlli casuali, a campione, improvvisi. 

Controlli non solo e non tanto tecnici, ma appunto di processo. 
Verifiche che siano state seguite le procedure, documentate le ispezioni, utilizzate le checklist, svolte le verifiche incrociate, firmati i verbali.

LA PROCESS ASSURANCE APPLICATA AL SOFTWARE

Questa strada ci rende più confidenti anche per il SOFTWARE, visto che tutte queste tecniche sono esattamente quelle che si usano per tutto quello che riguarda il SAFETY-CRITICAL (quindi come in questi casi dove è a rischio la vita delle persone), così come nei sistemi BUSINESS-CRITICAL dove i guasti possono provocare rallentamenti, disagi, perdita di dati ed economiche ma non mettono a rischio altri esseri umani.

Aumenteranno i controlli periodici, le ispezioni di organi ed enti indipendenti, le verifiche incrociate di personale esterno, gli organi di controllo, i bollini, i sigilli, le procedure ecc. rendendo di fatto molto difficile che si ripetano avvenimenti del genere. 

Questa è la vera, unica strada che l’aumento della complessità dei sistemi, soprattutto quelli moderni basati sul Software rende necessario: non è più sufficiente la striscia rossa “REMOVE BEFORE FLIGHT“, bisogna accompagnare la inesorabile conversione dei sistemi elettromeccanici in sistemi automatizzati e robotizzati, pieni di software.

Anche nella tua attività, nella tua azienda, puoi proteggerti da danni sia di business che di sicurezza. 

I secondi sono terribili e ti distruggono anche a livello personale e umano. 

Ma i primi non sono meno importanti.
Se il tuo prodotto o servizio viene bloccato da un problema al software come lo risolvi?

Non si tratta della vite o del pezzo di macchinario che puoi trovare e sostituire.
Il software è impalpabile, sfugge dal tuo controllo ed è molto complesso riconoscere e risolvere una sua anomalia.

Può causarti un danno d’immagine.
Può bloccare per giorni la tua produzione con danni economici che ti lascio solo immaginare…

Ma la strada del software può essere regolamentata e resa sicura, con processi determinati e precisi.

Quella che io chiamo la strada “dall’acciaio al bit“, tramite la lunga, faticosa PROCESS ASSURANCE. 

Prima di arrivare alla tanto chiacchierata ma ancora lontana Intelligenza Artificiale, Robot ecc., un sano e robusto processo, dei controlli periodici rigorosi, degli audit indipendenti e improvvisi sono e saranno per lungo tempo gli unici rimedi per evitare guai di questo genere, e questo vale per qualunque sistema o dispositivo, sia basato sul vecchio “acciaio”, che quelli nuovi e moderni oramai pieni di linee di codice Software. 

Per il disastro di Stresa io, come anche tu, non posso fare nulla. 

Possiamo però fare qualcosa per la tua attività, per prevenire qualsiasi tipo, più o meno grave, di incidente di percorso.